Adenocarcinoma Pancreático Ductal

Harish Lavu, MD Charles J. Yeo, MD Thomas Jefferson University Jefferson Pancreas, Biliary and Related Cancer Center Philadelphia, PA Guest Editors

Seminars in Oncology, Vol 42, No 1, February 2015, pp 4-7

Halsted en 1898 realizó la primera resección local trans-duodenal de un tumor en la ampolla de Vater (en la salida del conducto pancreático). Codivila, realizó la primera resección en bloque del páncreas y duodeno, como procedimiento casi experimental. Whipple en 1935, desarrolló la técnica de resección radical de un cáncer de páncreas (duodeno-pancreatectomía), como un procedimeinto en dos fases (resección primero y reconstrucción después) con una alta mortalidad. Posteriormente, se realizarón varias operaciones hasta los años 70, recomendando en estos años dejar de realizarla por su elevada mortalidad.

Algunos grupos de cirujanos mantuvieron la técnica consiguiendo mejores resultados en los años 80 y “excelentes” resultados en cuanto a mortalidad postoperatoria en los años 90. La utilización de drenajes billiares, la mejor técnica anestésica y quirúrgica y la aparición de radiología intervencionista para complicaciones postoperatorias, fueron clave para mejoría de los resultados, obteniéndose una mortalidad inferior al 5% en centros experimentados, con postoperatorios más cortos.

En la actualidad, en caso de invasión de órganos vecinos y vasos, se pueden realizar resección de los mismos y reconstrucciónes con éxito. Aunque la morbilidad postoperatoria se mantenga relativamente elevada (40-60%), la posibilidad de sobrevivir es alta debido al desrrollo de fármacos y antibióticos de gran poder terapeútico. Recientemente se han introducido técnicas laparoscópicas y robóticas que prometen beneficios para el paciente, aunque aún estén en periodo de validación.

Por otro lado, el conocimiento de neoplasias pre-malignas y la posibilidad de diagnóstico de carcinoma intraductal papilar mucinoso y neoplasias quísticas mucinosas, permiten realizar pancreatectomías en pacientes con enfermedad pancreática de alto riesgo de malignización.

También se han descrito genes y síndromes familiares que obligan a estudiar BRCA2, p16/CDKN2A, STK11, PALB2, KRAS, and p53 de forma temprana, y quizás exista una futura terapia que esté basada en medidas profilácticas genéticas.

En cuanto al diágnóstico, el tremendo progreso en diagnóstico por imagen mediante TC y RM, permite realizar un diagnóstico preciso de lesiones quísticas y sólidas, completándose con la ecografía endoscópica y biopsia.

Desde el punto de vista del tratamiento oncológico, los regímenes de quimioterapia-radioterapia neoadyuvante en cáncer pancreático avanzado, permiten una disminución del estadiaje (downstaging), para posibilitar una posterior resección, sin esperar al postoperatorio, evitando así retrasos y complicaciones.

Sin embargo, a parte de estos avances, sabemos que solamente una fracción de los pacientes diagnosticados de cáncer de páncreas son enviados a cirugía. Las razones estarían relacionadas con desconocimiento o “nihilismo” de parte de la comunidad médica. Incluso los pacientes afortunados que son enviados a cirugía , solamente consiguen una supervivencia de 15-25%.

La quimioterapia adyuvante ha ofrecido una prolongación de vida postoperatoria, aunque con progresos lentos. Los nuevos regímenes con combinación multidrogas ofrecen algún beneficio progresivo, aunque presentan severa toxicidad y efectos secundarios. El efecto de la radioterapia está aún en debate, pendiente de los ensayos del Radiation Therapy Oncology Group.

No obstante, parece que los mayores avances están por venir dentro de la biología molecular, ya que en el cáncer de páncreas, a diferencia de otros tumores, existe la posibilidad de 12 vias moleculares de carcinogénesis. Con los rápidos avances tecnológicos, no está lejos el día en que se pueda secuenciar el exoma completo (parte codificante de los genes), como técnica de diagnóstico estándar y posterior tratamiento. Los avances en la investigación ocurren más rápidamente que en cualquier periodo de la historia humana y no está lejos el da en que se pueda vencer uno de los cánceres más letales.

Comentario Dr. Calleja Kempin:

En el artículo presentado se realiza una interesante revisión de la evolución del tratamiento del cancer de páncreas. Nosotros, en el Hospital San Francisco de Asis, realizamos gran cantidad de estos procedimientos, con posibilidades de aumentar la resecabilidad del cáncer mediante resecciones en bloque con vasos y otros órganos. A la espera de mejores tratamientos mediante biología molecular y estudios genéticos, la cirugía (apoyada con la radio-quimioterapia) es el único tratamiento que puede ser curativo y ofrecer supervivencia prolongada.