Tratamiento quirúrgico de cáncer gástrico

El Dr. Ignacio Javier Calleja Kempin nos habla del tratamiento quirúrgico de tumores gástricos.

Los tumores gástricos pueden ser benignos y malignos. En el caso de la aparición de tumores gástricos benignos que no puedan ser extirpados mediante endoscopia, generalmente el endoscopista refiere este tipo de tratamiento a los cirujanos. En el caso de tumores malignos como el cáncer gástrico, el tratamiento será siempre quirúrgico.

En la actualidad nosotros tenemos la posibilidad de realizar este tipo de tratamientos sin laparotomía, es decir, sin abrir el abdomen del paciente, utilizando las técnicas laparoscópicas.

En el caso de los tumores benignos, como los tumores de Gist u otro tipo de tumores menos frecuentes, podemos realizar gastrectomías parciales.

En la aparición de Adenocarcinoma gástrico realizaremos gastrectomías regladas u oncológicas que pueden ser totales o subtotales. En ambos casos el paciente al realizar la cirugía laparoscópica se recupera de forma mucho más rápida.

Procedimiento quirúrgico

Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de Adenocarcinoma gástrico localizado en el cuerpo, para la que vamos a realizar una gastrectomía total laparoscópica empezando con la disección del epiplón gastrocólico.

En este caso ya hemos realizado parte de la sección y procedemos a liberar la curvatura mayor por encima del colon. Vemos al fondo el páncreas y en este momento estamos finalizando la sección de los últimos vasos gástricos cortos muy cerca ya del polo esplénico. Para realizar esta función utilizamos un aparato de corte y sellado de tipo Thunderbeat que realiza una perfecta hemostasia. Esta parte en el caso de conservar el bazo debe ser muy cuidadosa ya que los vasos están muy próximos a la cápsula esplénica.

En este momento hemos levantado el hígado y hemos realizado parte de la disección del antro cloro con linfadenectomía a ese nivel infrapilórico de la arteria gastro-renal y vamos a proceder a seccionar el duodeno por encima de esta misma arteria. Vemos como el páncreas está limpio de tejido linfograso y hemos realizado también parte de la linfadenectomía del hilio hepático. La sección se ha realizado con Endo Gia, carga morada de 60.

Actualmente se ha liberado el hiato esofágico totalmente con linfadenectomía a ese nivel. Se ven los dos pilares derecho e izquierdo perfectamente libres de tejido, y se procede a linfadenectomía del trípode celiaco y de toda la zona supra pancreática de la arteria hepática.

En principio se comienza con el gancho de vía termia, nos aproximamos al muñón duodenal y en este momento hemos realizado una buena parte de la linfadenectomía del tronco celiaco, podemos ver la artería hepática, arteria esplénica y la artería gástrica izquierda mediante Endo Gia vascular de 35.

Estamos levantado todo el tejido linfograso por encima del trípode del tronco celiaco y vamos a finalizar mediante aparato thunderbeat la linfadenectomía a este nivel.

Tenemos una grasa que hemos pasado por alrededor del esófago para poder traccionar de la pieza cómodamente y finalizamos las últimas adherencias en la parte superior del páncreas y la arteria esplénica.

La linfadenectomía se ha completado y solo quedaría la pieza unida por el esófago, el cual se procederá a sesgar a continuación. Antes realizamos un lavado con abundante suero. Recomendamos que éste sea caliente.

A continuación vamos a introducir el yunque de la sutura circular en el esófago a través de una incisión pequeña en el cardias. Y procedemos a rescatar el yunque mediante la realización de un orificio en el extremo de la sutura del esófago. Una vez rescatado procedemos a una sutura circular del orificio realizado a ese nivel.

Finalizada la sutura vemos como el esófago se introduce en el hiato. En este momento realizamos la extracción completa de la pieza mediante una bolsa endocatch grande, que extraeremos a través de uno de los orificios de trocar o de una incisión suprapúbica.

Como se puede observar hemos subido el segundo asa yeyunal y estamos comprobando de qué forma llega al hiato. Vemos que llega de forma cómoda y una vez realicemos la sección de la misma llegará mucho más fácilmente.

Procedemos a la sección del asa para de esta forma hacer dos segmentos independientes, el alimentario y el biliopancreático. Una vez seccionada se procede a su apertura para introducir la sutura circular de 21mm en este caso. La sección la realizamos mediante el Thunderbeat. Introducimos la sutura a través de asa y con el mismo cabezal de la endosutura traccionamos hacia arriba y una vez sacado el conector, conectamos con el yunque para realizar la sutura circular.

Se ha realizado la sutura circular y se ha extraído el stapler y finalmente realizamos el cierre del extremo por el que habíamos introducido la grapadora circular.

Observamos el asa alimentaria con anastomosis perfectamente realizada y damos un punto de refuerzo lateralmente ya que tenemos por costumbre realizar estas suturas para descargar tensión. En este caso utilizamos una sutura reabsorbible y a continuación vamos a realizar la anastomosis del asa biliopancreática con el asa alimentaria a 45 o 55 cm de la anastomosis esofagoyeyunal. Hemos realizados dos orificios y hemos introducido una Endo Gia de 45 para realizar una anastomosis latero lateral. Posteriormente el orificio que queda después de la introducción de la Endo Gia lo cerramos mediante un doble plano de sutura manual. Como se puede observar esta anastomosis se está realizando en el compartimento suprameso-cólico y una vez realizada va a ser reintroducida en el compartimento inframeso-cólico mediante tracción del asa.

Traccionamos levemente el asa para llevar la anastomosis a la zona inframeso-cólica. Hemos tenido que hacer previamente un orificio suficientemente amplio a nivel del mesocolon para de esta forma reintroducir la anastomosis en la zona inframeso-colica.

Por último colocamos dos granajes uno a nivel del hipocondrio izquierdo y lo pasamos por detrás de la anastomosis esófago yeyunal de tal forma que nos recoge cualquier fístula y colocamos el otro drenaje en la zona de la linfadenectomía, zona infra hepática.

Para cualquier información sobre este tipo de cirugía esofago-gástrica no dude en ponerse en contacto con nosotros, el Servicio Médico Quirúrgico de Madrid estará encantado de resolver todas sus cuestiones.